Genital organlardaki gelişme bozuklukları genetik hastalıklardan, hormonal
bozukluklarda (fetal endokrin bozukluklar) veya genital organların gelişmeleri
sırasında ortaya çıkan emriyolojik bozukluklardan kaynaklanmaktadır.
İnsanlarda Normal Cinsel Farklılaşım Nasıl Olmaktadır?
Seksüel, cinsel gelişme anomalileri daha kolay anlaşılabilmesi için normal
seksüel farklılaşmayı kısaca gözden geçirmek gerekmektedir.
Gonadların (Kadında Ve Erkekte Yumurtalıklar) Gelişimi Nasıldır?
Öncelikle farklılaşmamış olan gonadlar embriyonel dönemin 4-5 haftasında
çölom epitelinin önünde ilk taslak olarak ortaya çıkar. Bu taslak içinde daha
sonra korteks ve medulla belirir. Erkekte medulla gelişirken korteks represe
olur. Dişide ise korteks gelişir medulla represe olur. Yolk kesesinden felen
primordial ferm hücrelerinin gonodal gücü embriyonel gelişmenin önemli
basamaklarından biridir (5-6 hafta). Bu gerçekleşmediği takdirde gonadlar
gelişmini tamamlayamazlar, gonadal agenezi gelişir ve overler birer bant halinde
( streak gonad) kalır.
Gonadların erkek veya dişi yönde farklılaşmasını esas olarak belirleyen
kişinin genetik özelliğidir. Overlerin gelişimi için sadece XX kromozomu
yeterlidir. Zaten gonad bir uyarı gelmediği takdirde dişi yönünde farklılaşmaya
programlanmıştır. Erkek bir fetusta gonodal farklılaşma için özel bir uyarı
gereklidir. Bu uyarı Y kromozomunda HY antijeni ile TDF dir.
İç genital organların gelişimi
İç genital sistem bilindiği üzere Wolf ve Müller kanallarında oluşur. Erkek
yönünde farklılaşma, Y kromozomu varlığında gonadların medullası gelişir ve
testis yönünde farklılaşma olur.Testisten salınan testosteron hormonu wolf
kanalının epididin vezika semidis ve vas deferans yönünde farkılaşmasını
sağlar.Ayrıca yine testisten salınan MİF ( Mullorian duct inhibiting substance),
müler kanalının baskılanmasına neden olur.
MIF yokluğunda müler kanalı gelişerek Tubalar, Uterus ve Vagenin 2/3 üst
kısmı oluşacaktır. Fonksiyonel testis yokluğunda iç genital sistem dişi yönünde
gelişecektir.
Dış genital organların gelişimi
Hem erkek hem dişi yönde gelişme potansiyeline sahip dış genital organ
taslakları arasında urogenital sinüs, labioskrotal kıvrımlar ve genital tuberkül
sayılabilir.
İç genital organların gelişiminde olduğu gibi burada da uyaran gelmediği
takdirde dişi yönde gelişme olur. Labiumlar, klitoris ve vaginanın 1/3 alt kısmı
oluşur. Erkek yönde farklılaşma için gerekli uyarı testosteronun kendisidir.
Ancak dış genital organların farklılaşması için testosteronun periferik dokuda
5µ redüktaz enzimi yolu ile DHT’a (dehidrotestosteron) dönüşmesi gerekir. Dış
genital organların erkek yönde farklılaşmasını sağlayan DHT’dur.
Bu hormon etkisi ile genital tüberkül penise, labioskrotal kıvrımlar skrotuma
ve urogenital sinüs üretra ve prostata dönüşür. Eğer yeterli testosteron yapımı
yok ise veya 5µ redüktaz enzim sisteminde bir defekt varsa, androjenik uyarı
olamayacağından dişi yönde gelişme olur. Böylece genital tüberkül klitorise
labioskrotal kıvrımlar labium majusa ve urogenital sinüs labium minuslara
dönüşür.
Dişi fetus kritik gelişme döneminde eğer olumsuzluklara maruz kalırsa dış
genital organlarda farklı derecelerde maskülinijenasyon (erkekleşme)
olabilecektir. (klitoris hipertrofisi, dabiumların skrotuma benzemesi). Bu
olguların gonadları dişi özelliklere sahip olduğundan MIF gibi içermezler ve
müler kanalı gelişir, iç genital organlar dişi görünümündedir.
Erkek embiroyada 12. haftaya kadar yeterli androjen aktivitesi olmazsa dış
genital organlar da da erkek yönünde gelişme yeterli olamaz.
Dişi Psödohermafroditizm (Kadında Yalancı Çift Cinsiyet) Nedir?
46 XX ve dişi yönde farklılaşmış gonadlara sahip olmalarına rağmen normal
bir dişi gibi gelişmezler. Etyolojide genetik, teratojenik faktörler ve gen
mutasyonları rol oynamaktadır. Adrenal hormonların biyosentezinde rol oynayan 21
kritoksilaz, 11-b hidroksiloz ve 3b dehidrogenoz eksikliklerinde adrenalde
kortizol yapımı yetersiz kaldığında hipofizden ACTH salınımı artar. ACTH’nın
artması ile kortizol prekürsorleri artar, bunlardan da androjen yapımı
gerçekleşir. Sonuç olarak organizmanın kortizol düzeyini yükseltme çabası yüksek
miktarda androjen yapımı ile sonuçlanır.
Dişi Hermafroditizim Yapan Nedenler Nelerdir?
1. Enzim defektleri
2. Gebelikte alınan dışarıdan eksojen androjenler, erkeklik hormonları
3. Androjenik, erkekelik hormonu benzer etkiye sahip gebelikte propenton
kullanımı
Tedavide Ne Yapılır?
Kortizol verilir. Böylece artmış olan ACTH nin inhibisyonu sağlanır ve
prekürsolerin birikimi azaltılabilir. Dış genital organlardaki anatomik
bozukluklar cerrahi olarak düzeltilmelidir
Erkek Psödohermofroditizm (Erkekte Yalancı Çift Cinsiyet) Nedir?
Genetik (XY) dir testis vardır, ancak dış genital organlar normal erkek tipi
gelişmez, daha çok dişi görünümündedir.
Gonodlar testis olup testosteron üretirler.Bu hastalarda hedef dokularda
androjen reseptörleri veya testosteronu dehidrotestosterona dönüştüren enzim
yokluğundan dolayı androjen etisi olmaz ve kadınlık belirtileri gelişir. Bu
hastalarda pubik kıllanma görülmez. Uterus yoktur ve vajen iyi gelişmemiştir bir
çıkmaz şeklindedir. Meme normal kadınlardaki gibi gelişir çünkü testosteron
periferik yağ dokusu ve meme dokusunda anomaliye olarak estradiole dönüşür.
Gonadlar yani testisler ya abdomende ya da inguinal kanaldadır. Tüm hormonal
değerler normal erkek bulgularındadır. Tanıda kesinlik koymak için karyotip
yapılmalıdır. Y kromozomu taşıyan bu hastalarda %20 oranında gonadda malgnite (disgerminom)
, kansere dönüşüm riski olduğunda gonodlar yani yumurtalıklar çıkarılmalıdır.
Ancak kansere dönüşüm riski 20 yaşından sonra belirgindir.
Yumurtalıklar çıkarıldıktan sonra bu hastalarda hormon replasman tedavisi
yapılmalıdır ve cinsel fonksiyon içinde cerrahi olarak vagina (neovajen)
yapılmalıdır. Bazı hastalarda kısmi androjen duyarsızlığı vardır. Bunlarda
puberta kadın tipinde olur, ancak klitoris büyümesi, hipospadias labuskrotal
füzyon gibi değişik görülebilir. Bu gruba giren olgularda dums, gibert-Droyfus
ve Reiffnstein gibi sendromlar tanımlanmıştır.
Turner Sendromu Nedir?
Turner sendromu vakaların bazılarında X kromozomu cismi olmadığından
“gonodal disgenezis”, “gonodal agenezis”, “gonodal aplazi” gibi isimler
verilmektedir. X kromozomunundan veya kısmi kaybı bu sendroma yol açmaktadır.
Turner sendromlu vakaların büyük kısmı intrauterin hayatta, anne karnında iken
kaybedilir. Zigotlar da bu kromozom anomalisinin görülme oranı %0.8 dir ve
bunların %3’ünde canlı doğum görülür ki bu durumda toplumdaki insidansının
1/5000 olduğu tahmin edilmektedir
Gonodlar bu sendromda fibröz bu yapı olarak görülmesinden dolayı “streak”
gonod olarak adlandırılır ve primer amenore vardır.
Boy kısalığı, el ve ayaklarda geçici konjenital lenf ödem, hipoplazik meme
uçları, kalkan göğüs, belirgin kulak, dar maksilla ve damak, küçük mandibula,
epikortus, kısa ve yele boyun, kubitis valgus, medial tibial ekzostoz, metatars
ve metakorplas kısa olması özelliklerindendir.4.ve 5. parmaklarda kısalık
görülebilir. Böbrek anomalikleri ve aorta koartasyonu, işitme bozuklukları,
diabetes mellitus, hashimoto tiroiditi ve renk körlüğü normal popülasyona oranla
daha sık görülür. Zeka gelişimi gene normaldir, ancak hastalarda algılama ve
motor organizasyon problemleri görülebilir.
FSH, LH düzeyleri gene 30 miu/ml nin üzerinde ve estradiol değerleri 20 miu/ml
ün altındadır. Kesin tanı kromozom analziyle konur. Tedavide hormon verilir,
ancak bu tedavi epifizlerin füzyonuna yol açacağından tedaviye boy uzaması
durduktan sonra başlanması veya estrojen dozunun önce düşük tutulması daha uygun
olur.
Klinefelter Sendromu Nedir?
Klinefelter sendromu erkeklerde en sık görülen kromozom bozukluğudur. Canlı
erkek doğumlarda 1000 doğumda 1 görülür. En az iki X kromozomu ile birlikte bir
veya birden fazla Y kromozomunun görülmesi ile klinik bulgular ortaya çıkar. En
sık görülen karyotip XXY dir. X kromozom sayısı arttıkça zeka geriliği ve
fenotipik dış görünüşteki bozukluklardaki artma belirginleşir.
Bu sendromda testisler normalden küçüktür, azospermi ve jinekomasti (kadın tipi
meme gelişimi) vardır. Hastalar genellikle uzun boylu ve zayıftır. Kriptorşidizm
ve hipospadias görülebilir. Hastalar da mental retardasyon (seka heriliği) ,
kişilik bozuklukları da görülür. Testosteron düzeyleri nomalden düşük, FSH ve LH
yükselmiştir.
Gerçek Hermafroditizm (Gerçek Çift Cinsiyet) Nedir Ve Nasıl Oluşur?
Tedavisi Var Mıdır?
Hermofroditizm (çift cinsiyet) kadın ve erkek fenotipik (dış görünüş)
özelliklerinin bir arada bulunmasıdır. Testis ve overe ait dokuların bir arada
bulunması halinde gerçek hemofrodizm olarak adlandırılır. Hastaların çoğunda
koryotip 46 XX dir.
Hermafrodizmde etyoloji , sebep kesin değildir, ancak hastaların bir kısmında
mozaisizim (bir canlıya ait dokuların iki farklı zigotun birleşmesiyle
oluşmasıdır) sık görülür. Bu hastalarda X kromozomlarından bir tanesinde bir Y
kromozomu parçasının translokasyonunu etyolojide bozuk olduğu zannedilmektedir.
Gerçek hermofrodizm tanısı için overde folliküllerin ve iyi differansiye
testis dokusunun gösterilmesi gereklidir. Nadiren bir tarafta over diğer tarafta
testis vardır.%90 anormal uterus vardır, genellikle meme gelişimi normaldir.
Ambigius genitalia vardır ( hem erkeklik hemde kadınlık dış genital organları
birlikte bulunması). Gerçek hermofroditizm olanlarda tedavide amaç dış görünüme
ve hastanın o anına kadarki yetiştirilişine en uygun özelliklerinin
kazandırılmasıdır. Bu amaçla operasyonlardan ve hormon tedavilerinden
yararlanılabilir. Gonodlarda ileride neoplazi (kanser) gelişme riski yüksek
olduğundan cinsel gelişim tamamlandıktan sonra çıkartılmalıdır.
